7月～8月は非常に暑い日が続きましたね。30年以上前にあった水不足が起こるのではないか？！と言われるほど猛暑です。利用者さんには居室にいるときにはエアコン付けっぱなしで良いので冷やしすぎないようにと伝えています。

さて、8月開催の松戸圏域GH等連絡協議会の講座を動画視聴しました。本当は現地へ行きたかったのですが、その日は年休を取得していたため参加できず。今回は訪問看護ユアナースさんに記録の書き方について指導頂きました。看護記録をどのように取って利用者さんの状態把握、管理に勤めているか。いつも学びの多い場を提供してくださる連協さんには感謝感謝。

看護記録はSOAPをベースに取るそうです。「S（subjective)：主観的情報、O（objective)：客観的情報、A(assessment)：評価、P（plan）：計画」

これは、誰もが対象者の抱える課題、問題点を関係者へ共有、理解を浸透させるための情報共有方法。一般企業で会社員の行うPDCAサイクルに似ており、それを日々記録、展開していくイメージなのかなと感じました。

当ホームでは①ケース記録、②サービス提供記録の2種類の記録フォーマットを使って利用者さんの支援を行っています。

①ケース記録は、利用者さんのその日の行動記録を客観的に把握するための記録です。体温や血圧、日中活動からの帰宅時間や、食事時間・量、入浴時間等、客観的に分かるように数字で記録できるもの。数字を記録しておくと、利用者さんの体調や行動変化の兆しが見える事もあり重要なデータです。

SOAPに当てはめると、O：客観的情報になります。

②サービス提供記録は、どういった支援を行ったかを記録、また個別支援計画の中で、優先度の高い支援内容について集めたい情報をポンポイントで収集するようにしています。チェック形式にすることで、支援の抜け漏れを防ぐ効果、支援者に「行うべき支援を意識させる」効果があります。

主に日々の支援記録にはなるが、SOAPに当てはめると、S：主観的情報、A：評価にあたります。利用者さんからの発言をフリー記述欄に記録したり（誰に対してどういった内容を話されたか）、それを元にホームでの生活や、就労先での過ごし方がどうなのかを評価します。

個別支援計画の中身は、長期的に支援をしていくものが多々あり、日々こういった情報を積みかさね変化を見て、支援していくのが良いと考えています。誰しもがそうですが、赤ちゃんや幼児の時ほど大人は、劇的な成長が日々起こるわけではありません。1歩1歩を積み重ねて、少しずつ目指したい方向へ持って行くのが我々支援者の仕事です。たかだか数年関わった支援者が、数十年にて培ってきた利用者さんの生活習慣や生き方を変えよう！等と傲慢な考えであってはなりません。重要なのは利用者さんがどうありたいか、どうしたいかをベースに中・長期的なスパンで計画を練って実行していくことだと考えています。

あ、当ホームでは③申し送りノートも記録しています。これは主に世話人、管理者間で利用者さんに関する共有しておくべき情報を記録するものです（例：今日早帰りのため入浴1番最初です。咳をしているようなので帰宅時に体調確認お願いします等）。あれ？うちのホームは記録物多すぎなのかな？！？